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惠山區(qū)陽山鎮(zhèn)高潮村蠶桑隊砂石堆場“2·26”物體打擊事故的調(diào)查報告

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信息索引號 014006438/2020-04675 生成日期 2020-08-31 公開日期 2020-08-31
文件編號 —  — 發(fā)布機(jī)構(gòu) 無錫市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局
效力狀況 有效 附件下載 —  —
內(nèi)容概述 2020年2月26日10時40分許,位于惠山區(qū)陽山鎮(zhèn)高潮村蠶桑隊臨時堆場的碩陽工程有限公司發(fā)生一起物體打擊事故,致1名作業(yè)人員受傷,經(jīng)搶救無效死亡。 接到事故報告后,市應(yīng)急局、惠山區(qū)應(yīng)急局、惠山區(qū)公安分局等部門有關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場,進(jìn)行現(xiàn)場勘查,指導(dǎo)善后處理工作。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例

  2020年2月26日10時40分許,位于惠山區(qū)陽山鎮(zhèn)高潮村蠶桑隊臨時堆場的碩陽工程有限公司發(fā)生一起物體打擊事故,致1名作業(yè)人員受傷,經(jīng)搶救無效死亡。

  接到事故報告后,市應(yīng)急局、惠山區(qū)應(yīng)急局、惠山區(qū)公安分局等部門有關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場,進(jìn)行現(xiàn)場勘查,指導(dǎo)善后處理工作。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《無錫市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理暫行辦法》(市政府令第122號)的規(guī)定,無錫市政府成立了由市應(yīng)急局為組長單位,市水利局、市總工會和惠山區(qū)公安分局為成員單位,并邀請市紀(jì)委監(jiān)委參加的事故調(diào)查組,迅速開展事故調(diào)查。

  事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則,對事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和人員傷亡等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對事故相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范和整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:

  一、事故單位概況及相關(guān)情況

 ?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位基本情況

  1.無錫市碩陽工程有限公司(以下簡稱“碩陽公司”)。

  法定代表人:張鳳亮,公司類型:有限責(zé)任公司(自然人獨資);經(jīng)營范圍:市政工程施工;土石方工程施工;園林綠化工程施工;港口與航道工程施工;水利水電工程施工;基礎(chǔ)與地基工程施工;建筑材料的銷售(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。

  2.高潮村民委員會

  惠山區(qū)陽山鎮(zhèn)高潮村民委員會,法定代表人:胡漢芳。

  3.陽山國土所

  無錫市國土資源局惠山分局陽山中心國土資源所,法定代表人:榮樂鐘;業(yè)務(wù)范圍:負(fù)責(zé)轄區(qū)土地調(diào)查、登記、統(tǒng)計、征用、劃撥、權(quán)屬變更,土地整理評估與咨詢、土地整理信息服務(wù)、收取土地規(guī)費。

 ?。ǘ┥笆褕鲇嘘P(guān)情況

  1.高潮村村民俞錫飛租賃砂石堆場情況

  砂石堆場位于惠山區(qū)陽山鎮(zhèn)高潮村蠶桑隊草坪葬以西,緊鄰武進(jìn)港、前戴浜河道交匯處,土地面積約25畝,土地性質(zhì)為集體農(nóng)用地,歸屬惠山區(qū)陽山鎮(zhèn)高潮村民委員會使用管理。2009年前為閑置低洼地,2009年高潮村村民俞錫飛承包了地塊從事砂石經(jīng)營,2012年被取締。2012年至2016年3月,堆場荒廢,堆場有部分原遺留砂石,無農(nóng)作物。2016年3月22日,高潮村村民俞錫飛承包了計25畝的該堆場,租用期為12年,年租金5萬元,計劃用于種植經(jīng)營。俞錫飛承包該堆場后未進(jìn)行種植經(jīng)營。2016年7月,俞錫飛與張鳳亮私下達(dá)成口頭協(xié)議,將砂石堆場轉(zhuǎn)包給碩陽公司使用。2017年5月5日,高潮村民委員會發(fā)現(xiàn)俞錫飛將該堆場私自轉(zhuǎn)包給碩陽公司張鳳亮使用后,終止了與俞錫飛土地承包《協(xié)議書》。

  2.碩陽公司實際使用砂石堆場情況

  2016年7月,張鳳亮轉(zhuǎn)包砂石堆場后,用于堆放回收的廢混凝土。2017年3月,張鳳亮在該堆場添置了輸送帶、碎石機(jī)和振動篩舊設(shè)備各1套,用于加工回收的混凝土塊,經(jīng)加工的混凝土用于勞務(wù)作業(yè)項目的便道鋪設(shè)。6月,按照陽山鎮(zhèn)關(guān)于全鎮(zhèn)交通干線沿線環(huán)境綜合整治“五項行動”工作(以下簡稱“交通干線五項行動”)的實施方案,高潮村配合鎮(zhèn)國土、環(huán)保、交通等相關(guān)部門對該場進(jìn)行了整治,并于8月份,該場輸送帶設(shè)備傳送帶被剪掉,電機(jī)拆除,部分輔房拆除,堆場大部復(fù)耕。但砂石堆場輸送帶結(jié)構(gòu)、振動篩和碎石機(jī)尚未拆除。10月省重點水利工程新溝河延伸拓俊工程無錫市運南河道施工II標(biāo)(五涇河段)(以下簡稱“新購河項目”)開工,新溝河項目因沿線施工,需通過該堆場作為唯一便道,進(jìn)入施工工地且要利用該砂石堆場,作為臨時貨物堆場,新溝河項目部通過張鳳亮與高潮村民委員會協(xié)商,請求使用該沙石堆場,并承諾2018年10月底項目完工后堆場關(guān)閉設(shè)備恢復(fù)原貌。高潮村民委員會考慮到為加快工程進(jìn)度,保證全村汛期安全和施工實際情況,同意新溝河項目部分使用該砂石堆場。砂石堆場振動篩和碎石機(jī)未拆除。

  2019年8月1日,高潮村民委員會和張鳳亮簽訂了一份年限為十五年的《土地租賃協(xié)議書》,協(xié)議內(nèi)注明該沙石堆場承租人需保持符合農(nóng)用土地使用性質(zhì)。

  2019年12月,高潮村民委員會要求張鳳亮盡快拆除該堆場所有設(shè)備,恢復(fù)耕地。2020年春節(jié)前,碎石機(jī)已拆除。事故發(fā)生時,正在拆除振動篩。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

  2020年2月25日,張鳳亮安排宋立新負(fù)責(zé)、姚中奎配合,將砂石堆場內(nèi)振動篩進(jìn)行拆除的作業(yè)內(nèi)容。2月26日上午8時許,宋立新、姚中奎先后到達(dá)砂石堆場簡易棚內(nèi)。10時40分許,宋立新、姚中奎到達(dá)砂石堆場,開始拆除振動篩。宋立新使用鋼制撬棒撬動底部已被切割的振動篩空心鋼柱時,安排姚中奎去找繩子,姚中奎走出不到30米時,振動篩漏斗支撐鋼柱向東斷裂傾倒,振動篩漏斗在失去一邊支撐后撞擊宋立新,宋立新背部受擊后趴臥振動篩東南側(cè)坡梗。此時,張鳳亮正巧駕車到現(xiàn)場聽到姚中奎呼叫聲后,協(xié)同姚中奎將宋立新送惠山區(qū)人民醫(yī)院救治。當(dāng)日14時許,宋立新經(jīng)搶救無效死亡。

  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

  事故造成1人傷亡,直接經(jīng)濟(jì)損失145.2萬元。

  死者概況:宋立新,男,1967年7月25日出生。

  四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

  (一)直接原因

  經(jīng)調(diào)查,本起事故的直接原因為:作業(yè)人員在未采取任何安全措施的情況下,通過切割振動篩支撐鋼柱的危險方式拆除振動篩,且站位不當(dāng),被失去支撐的振動篩撞擊致死。

 ?。ǘ╅g接原因

  1.企業(yè)主體責(zé)任原因

  碩陽公司安全管理嚴(yán)重缺失,在組織人員對振動篩拆除作業(yè)中,未制定振動篩拆除作業(yè)安全措施(或方案);未對振動篩拆除作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn);未發(fā)現(xiàn)并糾正作業(yè)人員的冒險作業(yè)行為。這是本起事故發(fā)生的主要原因。

  2.職能部門監(jiān)管原因

  陽山國土所作為轄區(qū)土地管理部門和2017年交通干線五項行動主要成員單位,對高潮村蠶桑隊草坪葬以西農(nóng)用地非法占用的行為,未依法依規(guī)予以查處。

  3.屬地管理原因

  高潮村對村所屬集體土地使用的重大事項,未經(jīng)村民委員會和村支委會集體討論;對蠶桑隊草坪葬以西農(nóng)用地長期違法使用未予以制止和糾正;在要求恢復(fù)草坪葬以西農(nóng)用地時,未按《惠山區(qū)村級安全生產(chǎn)工作職責(zé)、制度(試行)》的通知(惠安〔2018〕6號)要求,對轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營活動履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

  (三)事故性質(zhì)

  本起事故是事故單位安全管理缺失、作業(yè)人員冒險作業(yè)而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

  根據(jù)相關(guān)規(guī)定,現(xiàn)將相關(guān)責(zé)任認(rèn)定和處理意見建議如下:

 ?。ㄒ唬┙ㄗh采取司法措施的人員

  1.宋立新,男,1967年7月25日出生,碩陽公司現(xiàn)場作業(yè)負(fù)責(zé)人,在未采取任何安全措施的情況下,通過切割振動篩支撐鋼柱的危險方式拆除振動篩,且站位不當(dāng),被失去支撐的振動篩撞擊致死,對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其已在事故中死亡,不再追究其責(zé)任。

  2.張鳳亮,男,碩陽公司法定代表人、總經(jīng)理。未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,未健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施,未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案,未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,應(yīng)對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

  處理建議:移送司法機(jī)關(guān)立案偵查。

 ?。ǘ┙ㄗh提請紀(jì)委監(jiān)委黨紀(jì)政務(wù)處理的人員

  1.劉建平,男,56歲,中共黨員。2015年7月至2017年10月任高潮村支部書記,現(xiàn)任陽山鎮(zhèn)老齡委負(fù)責(zé)人。劉建平在任高潮村支部書記期間,對村所屬集體土地使用的重大事項,未經(jīng)村民委員會集體討論;對蠶桑隊草坪葬以西農(nóng)用地長期違法使用未予以制止和糾正。

  處理建議:給予政務(wù)警告處分。

  2.謝輝,男,40歲,中共黨員,無錫市國土資源局惠山分局陽山中心國土資源所副所長。對高潮村蠶桑隊草坪葬以西農(nóng)用地非法占用的行為,未依法依規(guī)予以查處。

  處理建議:建議給予誡勉談話。

  3.胡漢芳,男,55歲,中共黨員,高潮村民委會主任。對村所屬集體土地使用的重大事項,未經(jīng)村民委員會集體討論;對蠶桑隊草坪葬以西農(nóng)用地長期違法使用未予以制止和糾正;未按《惠山區(qū)村級安全生產(chǎn)工作職責(zé)、制度(試行)》的通知(惠安〔2018〕6號)要求,對轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營活動履行安全管理職責(zé)。

  處理建議:建議給予誡勉談話。

  4.曹鵬,男,38歲,中共黨員,高潮村支部書記。對蠶桑隊草坪葬以西農(nóng)用地長期違法使用未予以制止和糾正;未按《惠山區(qū)村級安全生產(chǎn)工作職責(zé)、制度(試行)》的通知(惠安〔2018〕6號)要求和陽山鎮(zhèn)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”實施細(xì)則履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

  處理建議:建議給予誡勉談話。

 ?。ㄈ┢渌ㄗh

  1.建議市應(yīng)急管理部門按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定給予行政處罰;

  2.建議惠山區(qū)人民政府對陽山鎮(zhèn)政府主要負(fù)責(zé)同志進(jìn)行約談。

  六、事故防范和整改措施

  1.碩陽公司應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn),切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,應(yīng)健全并嚴(yán)格落實公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度,強(qiáng)化隱患排查和治理工作,規(guī)范作業(yè)中現(xiàn)場安全管理,及時消除作業(yè)現(xiàn)場的事故隱患;要根據(jù)生產(chǎn)實際情況有針對性地開展安全教育培訓(xùn)工作,提高作業(yè)人員安全生產(chǎn)責(zé)任意識,防止類似事故再次發(fā)生。

  2.高潮村建立健全村民自治章程、村規(guī)民約,充分發(fā)揮基層群眾性自治組織實行民主決策、民主管理、民主監(jiān)督,進(jìn)一步規(guī)范土地租賃行為,加強(qiáng)承租方土地使用的管理,對發(fā)現(xiàn)非法占用農(nóng)用地的違法行為,應(yīng)當(dāng)采取強(qiáng)有力手段加以制止。

  3.陽山國土所應(yīng)健全屬地土地監(jiān)管工作,加強(qiáng)日常巡查力度,改進(jìn)工作作風(fēng),確保對轄區(qū)土地使用全過程監(jiān)管,加大對違法違規(guī)用地行為的打擊力度。

  4.陽山鎮(zhèn)政府要加強(qiáng)對屬地安全監(jiān)管,改進(jìn)工作作風(fēng),履職盡責(zé),嚴(yán)格各類違法行為的查處力度;進(jìn)一步健全村級組織履行好民主決策、民主管理、民主監(jiān)督的工作機(jī)制。

來源:無錫市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

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