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市政府辦公室關(guān)于推進醫(yī)療保障基金

監(jiān)管制度體系改革的實施意見

錫政辦發(fā)〔2022〕81號

各市（縣）、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

　　為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《省政府辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕83號）精神，進一步健全和完善醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┍O(jiān)管制度體系，結(jié)合我市實際，現(xiàn)制定如下實施意見。

　　一、總體要求

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入落實習近平總書記關(guān)于醫(yī)保基金安全的批示指示和對江蘇工作的重要指示精神，加快推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制。到2025年，推進建成適應(yīng)無錫高質(zhì)量發(fā)展的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障、信用管理為基礎(chǔ)、多形式檢查和大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展走在前列。

　　二、建立健全多層次基金監(jiān)管責任體系

　　（一）加強黨的領(lǐng)導。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作領(lǐng)導體制和工作機制，醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)要切實加強基層黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構(gòu)領(lǐng)導班子和領(lǐng)導人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，筑牢監(jiān)管底線。

　　（二）強化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設(shè)、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導作用，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法違規(guī)行為，嚴格法律責任，加大處罰力度。強化醫(yī)療保障部門對基金監(jiān)管的責任，切實發(fā)揮監(jiān)管作用。建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等有關(guān)部門參加的基金監(jiān)管聯(lián)席工作機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。

　　（三）推進行業(yè)自律。鼓勵行業(yè)組織開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，引導和支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。定點醫(yī)藥機構(gòu)要切實落實自我管理主體責任，實行醫(yī)院醫(yī)保工作院領(lǐng)導負責制，建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理部門，建立健全符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、基金使用管理制度、統(tǒng)計信息管理制度等，由專門機構(gòu)或者人員負責醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ?，建立健全考核評價體系，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。

　　（四）開展社會監(jiān)督。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。醫(yī)療保障經(jīng)辦部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定公開相關(guān)信息，主動接受社會監(jiān)督。健全完善醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，動員社會力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督工作。加強與媒體的溝通，發(fā)揮媒體的監(jiān)督作用，通過媒體曝光違法違規(guī)典型案例。加強多元化騙保舉報渠道建設(shè)，暢通投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，貫徹落實舉報獎勵制度，保障舉報人信息安全。

　　三、強化基金監(jiān)管制度建設(shè)

　　（一）健全基金監(jiān)管法規(guī)制度。貫徹落實國務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和配套制度政策。建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系，完善程序規(guī)則，建立全流程工作制度，健全我市醫(yī)療保障行政執(zhí)法管理程序，統(tǒng)一規(guī)范執(zhí)法文書，規(guī)范執(zhí)法行為，提高執(zhí)法效能。嚴格執(zhí)行“行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法過程全記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度”三大行政執(zhí)法制度，促進監(jiān)管執(zhí)法工作制度化、透明化、規(guī)范化。健全醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，建立醫(yī)保監(jiān)管與績效考核、職稱評聘等相掛鉤的考核機制。落實“合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費”制度，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應(yīng)用和評價等標準規(guī)范運用。

　　（二）健全智能監(jiān)控制度。推進全省統(tǒng)一的醫(yī)保基金智能監(jiān)控系統(tǒng)順利運行，滿足基金監(jiān)管需要。做好全省醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)的本地對接，落實建立智能監(jiān)控疑點處理上下交互機制，實現(xiàn)監(jiān)管數(shù)據(jù)向上匯聚；落實應(yīng)用醫(yī)療保障信用信息管理平臺，加強信用信息管理；落實應(yīng)用投訴舉報線索處理平臺，實現(xiàn)投訴舉報線索統(tǒng)一受理、分級辦理。針對定點醫(yī)藥機構(gòu)不規(guī)范使用醫(yī)保基金行為特點和醫(yī)保支付方式改革推進，不斷豐富醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則庫和知識庫。創(chuàng)新醫(yī)保“互聯(lián)網(wǎng)＋監(jiān)管”，充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，強化事前、事中規(guī)則監(jiān)管，實現(xiàn)對基金使用全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控。

　　（三）健全監(jiān)督檢查制度。建立完善行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)在基金監(jiān)管上的協(xié)作機制，統(tǒng)籌做好線上、線下監(jiān)管，增強監(jiān)管合力。建立醫(yī)保行政執(zhí)法數(shù)字化記錄工作機制。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立健全基金監(jiān)督檢查對象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查相結(jié)合的多形式檢查制度。根據(jù)基金風險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，組織開展專項檢查。對群眾實名舉報、媒體曝光和其他部門移交的線索進行重點檢查。建立部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查。建立和完善政府購買服務(wù)制度，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)、醫(yī)療專家團隊等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管。

　　（四）健全信用管理制度。建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用信息記錄制度、信用評價制度和醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度。將定點醫(yī)藥機構(gòu)信用評價結(jié)果與監(jiān)督檢查、預(yù)算管理、定點協(xié)議管理及醫(yī)?；饟芨兜认嚓P(guān)聯(lián)，實施守信激勵和失信懲戒。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信息報告承諾制度，對向醫(yī)療保障部門報告的醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管所需信息的真實性負責。

　　（五）構(gòu)建多部門綜合監(jiān)管制度。建立和完善部門配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推進部門間信息共享和互聯(lián)互通，健全線索移交、協(xié)同執(zhí)法工作機制。聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、審計、公安等部門在各自職責范圍內(nèi)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為，打擊欺詐騙保等犯罪行為。加強醫(yī)療保障部門與司法部門、紀檢監(jiān)察部門的溝通協(xié)調(diào)，健全完善行刑銜接、行紀銜接工作機制，做好相關(guān)線索移交承辦等工作。

　　（六）完善醫(yī)保協(xié)議管理制度。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)準入評估機制和退出機制，實施定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理。細化制定醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程，創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核機制，突出對行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、費用控制、基金風險防控等協(xié)議條款執(zhí)行監(jiān)管和考核評價，提升協(xié)議管理的針對性和約束性。醫(yī)保行政部門應(yīng)加強對醫(yī)保協(xié)議訂立、履行情況的監(jiān)督。

　　（七）健全舉報獎勵制度。完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，依照相關(guān)規(guī)定對舉報人予以獎勵。暢通投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，切實保障舉報人信息安全。按照舉報獎勵標準，及時兌現(xiàn)獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。

　　（八）健全欺詐騙保懲處制度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，依法依規(guī)開展行政處罰。深入貫徹執(zhí)行行政處罰法，探索建立行政處罰統(tǒng)一標準，規(guī)范執(zhí)法行為。大力推進部門聯(lián)動，加大向公安、紀檢監(jiān)察等部門問題線索移送，建立“一案多查、一案多處”的工作機制，對欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)，相關(guān)部門應(yīng)當依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制、失信懲戒等，對涉嫌違紀違法的黨員干部和監(jiān)察對象依紀依法進行處置，提升懲處威懾力。

　　（九）建立健全異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度。按照屬地管理的要求，落實就醫(yī)地醫(yī)療費用監(jiān)管責任和舉報線索核查責任。加強與省內(nèi)其他城市、跨省地區(qū)的溝通合作，推動建立異地就醫(yī)基金監(jiān)管工作機制。加強區(qū)域聯(lián)動，共同推進長三角地區(qū)基金監(jiān)管制度建設(shè)、宣傳培訓、監(jiān)督檢查、監(jiān)管標準等一體化建設(shè)。

　　四、保障措施

　　（一）加強基金監(jiān)管能力保障。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，加強執(zhí)法人員配備，強化執(zhí)法技術(shù)手段和執(zhí)法技能培訓，規(guī)范執(zhí)法程序，提高執(zhí)法人員素養(yǎng)。理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理關(guān)系，明確工作職責邊界，加強工作銜接。落實經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責任。建立第三方機構(gòu)對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控風險評估機制，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。加強各級財政資金保障，通過購買服務(wù)加強基金監(jiān)管力量。

　　（二）統(tǒng)籌推進相關(guān)改革。深化醫(yī)保支付方式改革，推進實施按疾病診斷相關(guān)分組DRG付費等改革。深化職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革，建立健全門診共濟保障機制。加強醫(yī)療保障基金預(yù)算管理和風險預(yù)警，健全資金監(jiān)管制度，全面實施預(yù)算績效管理。落實醫(yī)療保障待遇清單管理制度，保障待遇公平適度。

　　（三）落實相關(guān)部門責任。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。財政部門按照職責，對醫(yī)?；鸬氖罩?、管理和運營情況進行監(jiān)督。市場監(jiān)管部門依職能負責監(jiān)督檢查醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格行為、執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)行為、監(jiān)管藥品流通、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計機關(guān)負責加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實情況跟蹤審計。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關(guān)部門按照職責做好相關(guān)工作。

　　五、工作要求

　　（一）加強組織領(lǐng)導。各級人民政府要切實加強對基金監(jiān)管制度體系改革的領(lǐng)導，建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)考核工作內(nèi)容。要建立協(xié)調(diào)推進機制、強化部門協(xié)同，醫(yī)療保障部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負責部門，發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)等部門依法履行相應(yīng)職責，協(xié)同推進改革。要加強各部門信息交流，實現(xiàn)聯(lián)動響應(yīng)，推進綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。

　　（二）建立工作機制。各級人民政府按照屬地管理原則負責本地區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，明確本地區(qū)基金監(jiān)管責任和任務(wù)，不斷健全基金監(jiān)管制度機制，織密扎牢制度的籠子。要建立相應(yīng)工作推進機制，推動辦法落實，加強對辦法實施的情況監(jiān)測和效果評價。

　　（三）加強宣傳引導。各級人民政府及有關(guān)部門要采取多種形式宣傳加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性，及時總結(jié)推廣好經(jīng)驗好做法并向市政府進行匯報，積極回應(yīng)社會關(guān)切，廣泛動員社會力量共同推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，努力營造改革的良好氛圍。

　　無錫市人民政府辦公室

　　2022年9月26日

　　（此件公開發(fā)布）

責編：司法局