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第一章  總  則

　　第一條 為加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，推動(dòng)業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，提高服務(wù)水平，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等文件要求，制定本規(guī)程。

　　第二條 本規(guī)程所稱跨省異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在參保關(guān)系所在省、自治區(qū)、直轄市（以下統(tǒng)稱?。┮酝獾亩c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)、購(gòu)藥行為?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算是指參保人員跨省異地就醫(yī)時(shí)只需支付按規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保服務(wù)協(xié)議）約定審核后支付。

　　第三條 本規(guī)程適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）。

　　第四條 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)制定并實(shí)施全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，全國(guó)異地就醫(yī)數(shù)據(jù)管理與應(yīng)用，跨省異地就醫(yī)資金預(yù)付和結(jié)算管理、對(duì)賬費(fèi)用清分、智能監(jiān)控、運(yùn)行監(jiān)測(cè)，跨省業(yè)務(wù)協(xié)同和爭(zhēng)議處理等職能。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范在本轄區(qū)內(nèi)的組織實(shí)施，建設(shè)和完善省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，轄區(qū)內(nèi)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同、資金管理和爭(zhēng)議處理等職能。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)按照國(guó)家和省級(jí)跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策規(guī)定，及時(shí)出臺(tái)本地配套政策，做好跨省異地就醫(yī)備案管理、問(wèn)題協(xié)同處理和資金結(jié)算清算等工作。

　　地方各級(jí)財(cái)政部門會(huì)同醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時(shí)劃撥跨省異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，合理安排醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

　　第五條 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱?shí)行先預(yù)付后清算，預(yù)付資金原則上來(lái)源于參保人員所屬統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　第六條 優(yōu)化經(jīng)辦流程，支持醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡等作為有效憑證，按照“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的要求，提供便捷高效的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。具備條件的，可按規(guī)定將符合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等支付政策的醫(yī)療費(fèi)用納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。

　　

 

第二章  范圍對(duì)象

　　第七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員，可以申請(qǐng)辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。

　?。ㄒ唬┛缡‘惖亻L(zhǎng)期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等長(zhǎng)期在參保省外工作、居住、生活的人員。

　　（二）跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員，包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

　　

 

第三章  登記備案

　　第八條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為參保人員辦理登記備案手續(xù)。

　?。ㄒ唬┊惖匕仓猛诵萑藛T需提供以下材料：

　　1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡；

　　2.《    ?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)登記備案表》（以下簡(jiǎn)稱備案表，見附件1）；

　　3.異地安置認(rèn)定材料(“戶口簿首頁(yè)”和本人“常住人口登記卡”，或個(gè)人承諾書，見附件2)。

　?。ǘ┊惖亻L(zhǎng)期居住人員需提供以下材料：

　　1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡；

　　2.備案表；

　　3.長(zhǎng)期居住認(rèn)定材料(居住證明或個(gè)人承諾書)。

　　（三）常駐異地工作人員需提供以下材料：

　　1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡；

　　2.備案表；

　　3.異地工作證明材料(參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個(gè)人承諾書)。

　?。ㄋ模┊惖剞D(zhuǎn)診人員需提供以下材料：

　　1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡；

　　2.備案表；

　　3.參保地規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。

　?。ㄎ澹┊惖丶痹\搶救人員視同已備案。

　?。┢渌缡∨R時(shí)外出就醫(yī)人員備案，需提供醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡，以及備案表。

　　第九條 參保人員可在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口、指定的線上辦理渠道或國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序等多種渠道申請(qǐng)辦理登記備案手續(xù)。通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一的線上備案渠道申請(qǐng)辦理登記備案的，原則上參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在兩個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)，可為參保人員提供即時(shí)辦理、即時(shí)生效的自助備案服務(wù)。

　　第十條 跨省異地長(zhǎng)期居住人員登記備案后，未申請(qǐng)變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長(zhǎng)期有效；參保地設(shè)置變更或取消備案時(shí)限的，按參保地規(guī)定執(zhí)行?？缡∨R時(shí)外出就醫(yī)人員備案后，有效期原則上不少于6個(gè)月。

　　第十一條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理備案時(shí)原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等，參保人員到海南、西藏等省級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)就醫(yī)的，可備案到就醫(yī)省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。參保人員可在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，門診就醫(yī)時(shí)按照參保地異地就醫(yī)管理要求選擇跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。

　　第十二條 參保人員辦理跨省異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用。

　　第十三條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)為參保人員辦理異地就醫(yī)備案登記、變更和取消業(yè)務(wù)，并將異地就醫(yī)備案、門診慢特病認(rèn)定資格等信息實(shí)時(shí)上傳至國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，方便就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢。

　　第十四條 參保人員未按規(guī)定申請(qǐng)辦理登記備案手續(xù)或在就醫(yī)地非跨省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按參保地規(guī)定執(zhí)行。

　　

第四章  就醫(yī)管理

　　第十五條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)將本地符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按要求在國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)中做好跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議狀態(tài)等相關(guān)信息動(dòng)態(tài)維護(hù)工作。不同投資主體、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可申請(qǐng)開通跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)，享受同樣醫(yī)保政策、管理和服務(wù)。

　　第十六條 跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)異地就醫(yī)患者進(jìn)行身份識(shí)別，為符合就醫(yī)地規(guī)定的門（急）診、住院異地患者提供合理規(guī)范的診療服務(wù)及方便快捷的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，實(shí)時(shí)上傳就醫(yī)和結(jié)算信息。提供門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)時(shí)，應(yīng)專病專治，合理用藥。參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)指引下申請(qǐng)辦理登記備案手續(xù)，出院結(jié)算前完成登記備案的，跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　第十七條 參保人員在就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)主動(dòng)表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證，遵守就醫(yī)地就醫(yī)、購(gòu)藥有關(guān)流程和規(guī)范。

　　

第五章  預(yù)付金管理

　　第十八條 預(yù)付金是參保地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)付給就醫(yī)地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于支付參保地異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用的資金，資金?？顚Ｓ茫魏谓M織和個(gè)人不得侵占或者挪用。原則上根據(jù)上年第四季度醫(yī)保結(jié)算資金月平均值的兩倍核定年度預(yù)付金額度，按年清算。就醫(yī)地可調(diào)劑使用各參保地的預(yù)付金。

　　第十九條 預(yù)付金初始額度由各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)，國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定生成《    ?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金付款通知書》（見附件3）、《    ?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金收款通知書》（見附件4），各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載后按規(guī)定通知同級(jí)財(cái)政部門付款和收款。

　　第二十條 每年1月底前，國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上一年度各省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金支出情況，核定各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本年度應(yīng)付、應(yīng)收預(yù)付金，核定生成《全國(guó)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整明細(xì)表》（見附件5），出具《    ?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書》（見附件6）、《    ?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書》（見附件7），通過(guò)國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)進(jìn)行發(fā)布。

　　第二十一條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書，應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)提交同級(jí)財(cái)政部門。參保地省級(jí)財(cái)政部門在確認(rèn)跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級(jí)財(cái)政專戶，對(duì)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的預(yù)付單和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核無(wú)誤后，在10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行劃款。省級(jí)財(cái)政部門劃撥預(yù)付金時(shí)，注明業(yè)務(wù)類型（預(yù)付金或清算資金），完成劃撥后5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥信息反饋到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第二十二條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成付款確認(rèn)時(shí)，應(yīng)在國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)內(nèi)輸入付款銀行名稱、交易流水號(hào)和交易日期等信息，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確，原則上各省應(yīng)于每年2月底前完成年度預(yù)付金調(diào)整額度的收付款工作。

　　第二十三條 建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機(jī)制。預(yù)付金使用率為預(yù)警指標(biāo)，是指異地就醫(yī)月度清算資金占預(yù)付金的比例。預(yù)付金使用率達(dá)到70%，為黃色預(yù)警。預(yù)付金使用率達(dá)到90%及以上時(shí)，為紅色預(yù)警，就醫(yī)省可啟動(dòng)預(yù)付金緊急調(diào)增流程。

　　第二十四條 當(dāng)預(yù)付金使用率出現(xiàn)紅色預(yù)警時(shí)，就醫(yī)地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在當(dāng)期清算簽章之日起3個(gè)工作日內(nèi)登錄國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)向國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送預(yù)付金額度調(diào)增申請(qǐng)。國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，對(duì)就醫(yī)地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出調(diào)增的額度進(jìn)行審核確認(rèn)并向參保地和就醫(yī)地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別下發(fā)《    ?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增付款通知書》（見附件8）、《    ?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增收款通知書》（見附件9）。

　　第二十五條 參保地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)的預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書后，應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)提交同級(jí)財(cái)政部門。省級(jí)財(cái)政部門在確認(rèn)跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級(jí)財(cái)政專戶，對(duì)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的預(yù)付單和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核無(wú)誤后，在10個(gè)工作日內(nèi)完成預(yù)付金緊急調(diào)增資金的撥付。原則上預(yù)付金緊急調(diào)增額度應(yīng)于下期清算前完成撥付。

　　第二十六條 省級(jí)財(cái)政部門在完成預(yù)付金額度及調(diào)增資金的付款和收款后，5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同時(shí)向國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋到賬信息。

　　第二十七條 就醫(yī)省返還參保省的資金列入當(dāng)期就醫(yī)省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書，并在對(duì)應(yīng)參保省名稱前加注“*”。參保省應(yīng)收就醫(yī)省返還的資金列入當(dāng)期參保省跨省異地就醫(yī)收款通知書，并在對(duì)應(yīng)就醫(yī)省名稱前加注“*”。

　　第二十八條 各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在省級(jí)財(cái)政收款專戶信息發(fā)生變更時(shí)，要及時(shí)在國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)變更相關(guān)信息；省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向省級(jí)財(cái)政部門提交預(yù)付單和清算單時(shí)，需同步提交《跨省異地就醫(yī)省級(jí)財(cái)政收款專戶銀行賬號(hào)明細(xì)表》（見附件10），并將專戶信息變更情況告知財(cái)政部門。

　　第二十九條 國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促各省按規(guī)定及時(shí)撥付資金。各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促統(tǒng)籌地區(qū)及時(shí)上繳跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金。

　　

第六章  醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　第三十條 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用對(duì)賬確認(rèn)后，按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的行為。醫(yī)療費(fèi)用對(duì)賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就門診就醫(yī)、購(gòu)藥以及住院醫(yī)療費(fèi)用確認(rèn)醫(yī)?；鹬Ц督痤~的行為。

　　第三十一條 參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

　　參保人員因門診慢特病異地就醫(yī)時(shí)，就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特病病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；沒(méi)有相應(yīng)門診慢特病病種的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。參保人員同時(shí)享受多個(gè)門診慢特病待遇的，由參保地根據(jù)本地規(guī)定確定報(bào)銷規(guī)則。

　　第三十二條 參保人員跨省異地就醫(yī)出院結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其住院費(fèi)用明細(xì)信息轉(zhuǎn)換為全國(guó)統(tǒng)一的大類費(fèi)用信息，經(jīng)國(guó)家、省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)傳輸至參保地，參保地按照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定計(jì)算出應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

　　第三十三條 參保人員門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，經(jīng)國(guó)家、省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至參保地，參保地按照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定計(jì)算出應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

　　第三十四條 參保人員因急診搶救就醫(yī)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理“門診結(jié)算”或“入院登記”時(shí)，應(yīng)按接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求如實(shí)上傳“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”。對(duì)于“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”為“急診”的，參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，參保地應(yīng)視同已備案，允許參保人員按參保地異地急診搶救相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算相關(guān)門診、住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)外傷人員身份認(rèn)證，對(duì)于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，參保人員主訴無(wú)第三方責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合接診及參保人員病情等實(shí)際情況，由參保人員填寫《外傷無(wú)第三方責(zé)任承諾書》（見附件11），為參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理入院登記時(shí)，應(yīng)按接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，通過(guò)“外傷標(biāo)志”和“涉及第三方標(biāo)志”兩個(gè)接口，如實(shí)上傳參保人員外傷就醫(yī)情況。

　　第三十六條 跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于異地就醫(yī)患者住院期間確因病情需要到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療或到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的，需提供《住院期間外院檢查治療或定點(diǎn)藥店購(gòu)藥單》（見附件12），加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章，相關(guān)費(fèi)用納入本次住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算。

　　第三十七條 參保人員在就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證或者社會(huì)保障卡等有效憑證就醫(yī)購(gòu)藥，根據(jù)《    ?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)住院結(jié)算單》（見附件13）、醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)等，結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用。

　　第三十八條 國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)每日自動(dòng)生成日對(duì)賬信息，實(shí)現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)的三方對(duì)賬，做到數(shù)據(jù)相符。原則上，參保省應(yīng)每日完成當(dāng)日結(jié)算信息對(duì)賬，每月3日前完成上月所有結(jié)算費(fèi)用的對(duì)賬。如出現(xiàn)對(duì)賬信息不符的情況，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)查明原因，必要時(shí)提請(qǐng)國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)處理。

　　第三十九條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保人員發(fā)生住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算后3日內(nèi)將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可查詢和下載醫(yī)藥費(fèi)用及其明細(xì)項(xiàng)目。

　　第四十條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在次月20日前完成與異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)工作，并按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，按時(shí)將確認(rèn)的費(fèi)用撥付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

　　第四十一條 就醫(yī)地對(duì)于參保人員住院治療過(guò)程跨自然年度的，應(yīng)以出院結(jié)算日期為結(jié)算時(shí)點(diǎn)，按一筆費(fèi)用整體結(jié)算，并將醫(yī)療費(fèi)用信息傳回參保地。參保地根據(jù)本地跨年度費(fèi)用結(jié)算辦法，可以按一筆費(fèi)用整體結(jié)算；也可以計(jì)算日均費(fèi)用后，根據(jù)跨年度前后的住院天數(shù)，將住院醫(yī)療費(fèi)用分割到兩個(gè)年度，確定基金和個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)額度。

　　第四十二條 各地要支持參保人員普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算后合理的退費(fèi)需求，提供隔筆退費(fèi)、跨年退費(fèi)和清算后退費(fèi)服務(wù)。

　　第四十三條 跨省異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍進(jìn)行費(fèi)用審核，對(duì)發(fā)生的不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按就醫(yī)地醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定予以扣除。

　　第四十四條 參保人員異地就醫(yī)備案后，因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就診憑證等故障導(dǎo)致無(wú)法直接結(jié)算的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可回參保地手工報(bào)銷，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地規(guī)定為參保人員報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

　　

　　

第七章  費(fèi)用清算

　　第四十五條 跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算是指省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間確認(rèn)有關(guān)跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)收或應(yīng)付金額，據(jù)實(shí)劃撥的過(guò)程。

　　第四十六條 國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)后的醫(yī)療費(fèi)用，于每月21日生成《全國(guó)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算表》（見附件14）、《    ?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用清算表》（見附件14-1）、《    省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饝?yīng)付明細(xì)表》（見附件14-2）、《    省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)保基金應(yīng)付明細(xì)表》（見附件14-3）、《    ?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷?xì)表》（見附件14-4）、《    省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金審核扣款明細(xì)表》（見附件14-5）、《    ?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷?xì)表》（見附件14-6）、《    ?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)收醫(yī)療費(fèi)用清算表》（見附件14-7），各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過(guò)國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)精確查詢本省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的上述清算信息，于每月25日前確認(rèn)上述內(nèi)容。

　　第四十七條 國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月底前根據(jù)確認(rèn)后的《全國(guó)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算表》，生成《    ?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費(fèi)用付款通知書》（見附件15）、《    ?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收款通知書》（見附件16），在國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)發(fā)布。

　　第四十八條 各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載《    ?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費(fèi)用付款通知書》《    省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收款通知書》后，于5個(gè)工作日內(nèi)提交同級(jí)財(cái)政部門，財(cái)政部門在確認(rèn)跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級(jí)財(cái)政專戶，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的清算單和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核無(wú)誤后10個(gè)工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政部門劃撥資金。省級(jí)財(cái)政部門在完成清算資金撥付、收款后，在5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋到賬信息。原則上，當(dāng)期清算資金應(yīng)于下起清算前完成撥付。

　　第四十九條 國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)布跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收付款通知書后的5個(gè)工作日內(nèi)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好轄區(qū)內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)跨省異地就醫(yī)資金的上解或下?lián)芄ぷ鳌?/p>

　　第五十條 原則上，當(dāng)月跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用應(yīng)于次月20日前完成申報(bào)并納入清算，清算延期最長(zhǎng)不超過(guò)2個(gè)月。當(dāng)年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用，最晚應(yīng)于次年第一季度清算完畢。

　　第五十一條 就醫(yī)省需返還參保省資金列入當(dāng)期就醫(yī)省跨省異地就醫(yī)費(fèi)用付款通知書中，并在對(duì)應(yīng)參保省名稱旁加注“*”。參保省應(yīng)收就醫(yī)省返還資金列入當(dāng)期參保省跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收款通知書中，并在對(duì)應(yīng)就醫(yī)省名稱旁加注“*”。

　　

第八章 審核檢查

　　第五十二條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，細(xì)化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權(quán)益。

　　第五十三條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)行為按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定執(zhí)行，涉及欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為應(yīng)按程序報(bào)請(qǐng)醫(yī)保行政部門處理，并逐級(jí)上報(bào)國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第五十四條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)藥費(fèi)用不予支付，已支付的違規(guī)費(fèi)用予以扣除，用于沖減參保地跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定并處以違約金的，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理。

　　第五十五條 國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)組織各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)巡查抽查、交叉互查、第三方評(píng)審等方式，開展跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查工作，將就醫(yī)地落實(shí)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用審核管理責(zé)任情況納入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范建設(shè)考評(píng)指標(biāo)，結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查、第三方行風(fēng)評(píng)價(jià)等工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理因費(fèi)用審核、資金撥付發(fā)生的爭(zhēng)議及糾紛。

　　第五十六條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用審核，建立跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控制度，健全醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，對(duì)跨省異地就醫(yī)次均費(fèi)用水平、醫(yī)療費(fèi)用漲幅、報(bào)銷比例等重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，定期編報(bào)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行分析報(bào)告。

　　

第九章  業(yè)務(wù)協(xié)同

　　第五十七條 跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作實(shí)行統(tǒng)一管理，分級(jí)負(fù)責(zé)。國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)省際業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作，省級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)并實(shí)施跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門按國(guó)家和省級(jí)要求做好業(yè)務(wù)協(xié)同工作。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依托國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊等多種渠道發(fā)起問(wèn)題協(xié)同，并按要求做好問(wèn)題響應(yīng)和處理。

　　第五十八條 參保地醫(yī)保部門對(duì)一次性跨省住院醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元(含3萬(wàn)元)的疑似違規(guī)費(fèi)用，可以通過(guò)國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)提出費(fèi)用協(xié)查申請(qǐng)。申請(qǐng)費(fèi)用協(xié)查時(shí)，需提交待協(xié)查參保人員身份證號(hào)碼、姓名、性別、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱、住院號(hào)、發(fā)票號(hào)碼、入院日期、出院日期、費(fèi)用總額等必要信息，以確保待協(xié)查信息準(zhǔn)確。

　　國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)每月26日零時(shí)生成上月26日至當(dāng)月25日全國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用協(xié)查申請(qǐng)匯總表，就醫(yī)省組織各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門通過(guò)國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載當(dāng)期匯總表，并通過(guò)本地醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行核查，已生成申請(qǐng)匯總表的費(fèi)用協(xié)查申請(qǐng)?jiān)瓌t上不予修改或刪除。

　　就醫(yī)地醫(yī)保部門接到本期匯總表后，原則上需于次月26日前完成本期費(fèi)用協(xié)查工作，并及時(shí)上傳費(fèi)用協(xié)查結(jié)果至國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)。遇有特殊情況確需延期辦理的，自動(dòng)記錄至下一期，并記入本期完成情況統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)。協(xié)查結(jié)果分為“核查無(wú)誤”和“核查有誤”兩類，如協(xié)查信息與實(shí)際信息不符，需填寫“核查有誤”的具體原因方能上傳結(jié)果。

　　參保地醫(yī)保部門收到就醫(yī)地醫(yī)保部門返回的協(xié)查結(jié)果后，5個(gè)工作日內(nèi)在國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)上進(jìn)行確認(rèn)。對(duì)協(xié)查結(jié)果存在異議的，應(yīng)及時(shí)與就醫(yī)地醫(yī)保部門進(jìn)行溝通處理。

　　第五十九條 各級(jí)醫(yī)保部門可根據(jù)跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同問(wèn)題的緊急程度，通過(guò)國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)提出問(wèn)題協(xié)同申請(qǐng)，需明確待協(xié)同機(jī)構(gòu)、主要協(xié)同事項(xiàng)、問(wèn)題類型等，針對(duì)特定參保人員的問(wèn)題協(xié)同需標(biāo)明參保人員身份信息，其中備案類問(wèn)題需在2個(gè)工作日內(nèi)回復(fù)，系統(tǒng)故障類問(wèn)題需在1個(gè)工作日內(nèi)回復(fù)，其他類問(wèn)題回復(fù)時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)10個(gè)工作日。

　　問(wèn)題協(xié)同遵循第一響應(yīng)人責(zé)任制，各級(jí)醫(yī)保部門在接收協(xié)同申請(qǐng)后即作為第一響應(yīng)人，需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成問(wèn)題處理，根據(jù)實(shí)際情況標(biāo)注問(wèn)題類型，并在國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)上進(jìn)行問(wèn)題處理登記，確需其他機(jī)構(gòu)協(xié)助的，可在問(wèn)題處理登記時(shí)詳細(xì)列出其他協(xié)同機(jī)構(gòu)。如不能按期完成需及時(shí)與申請(qǐng)地溝通延長(zhǎng)處理時(shí)限。

　　各級(jí)醫(yī)保部門需在收到協(xié)同地區(qū)處理結(jié)果后進(jìn)行“處理結(jié)果確認(rèn)”，明確問(wèn)題處理結(jié)果。超過(guò)10個(gè)工作日未確認(rèn)的，國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)默認(rèn)結(jié)果確認(rèn)。對(duì)問(wèn)題處理結(jié)果有異議的或尚未解決的，可重新發(fā)起問(wèn)題協(xié)同，申請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)保部門進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。 

　　第六十條 各級(jí)醫(yī)保部門可通過(guò)國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)發(fā)布停機(jī)公告、醫(yī)保政策等信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦信息共享。

　　第六十一條 探索跨省異地就醫(yī)手工報(bào)銷線上辦理，參保人員因故無(wú)法直接結(jié)算回參保地手工報(bào)銷的，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依托跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳至國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、診斷等就診信息實(shí)現(xiàn)線上報(bào)銷。

　　

　　

第十章  附則

　　第六十二條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算過(guò)程中形成的預(yù)付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。

　　第六十三條 異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。

　　第六十四條 各省級(jí)醫(yī)保部門可根據(jù)本規(guī)程，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)施細(xì)則。

　　第六十五條 本規(guī)程由國(guó)家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第六十六條 本規(guī)程自2023年1月1日起實(shí)施。

來(lái)源：無(wú)錫市醫(yī)療保障局