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| 信息索引號 | 014006438/2023-06377 | 生成日期 | 2023-11-02 | 公開日期 | 2023-11-02 |
| 文件編號 | — — | 發(fā)布機構 | 無錫市醫(yī)療保障局 | ||
| 效力狀況 | 有效 | 附件下載 |  |
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| 內容概述 | 國家醫(yī)保局 財政部 關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知 | ||||
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)保局、財政廳（局）：
為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神和2022年《政府工作報告》部署要求，完善跨省異地就醫(yī)直接結算辦法，進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作，現就有關事項通知如下：
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神，按照黨中央、國務院決策部署，立足新發(fā)展階段，完整、準確、全面貫徹新發(fā)展理念，構建新發(fā)展格局，堅持政策優(yōu)化集成、管理規(guī)范統(tǒng)一、業(yè)務協(xié)同聯(lián)動、服務高效便捷，深化基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算改革，持續(xù)提升人民群眾異地就醫(yī)結算的獲得感、幸福感和安全感。
?。ǘ┠繕巳蝿?。2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結算制度體系和經辦管理服務體系更加健全，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺支撐作用持續(xù)強化，國家異地就醫(yī)結算能力顯著提升；住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網定點醫(yī)藥機構數量實現翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用逐步納入跨省直接結算范圍，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，基本實現醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦。
二、完善跨省異地就醫(yī)直接結算政策
（一）統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算基金支付政策?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。
?。ǘ┟鞔_異地就醫(yī)備案人員范圍。跨省異地長期居住或跨省臨時外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受跨省異地就醫(yī)直接結算服務。其中跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省、自治區(qū)、直轄市（以下統(tǒng)稱?。┮酝夤ぷ鳌⒕幼?、生活的人員；跨省臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。
（三）規(guī)范異地就醫(yī)備案有效期限。跨省異地長期居住人員辦理登記備案后，備案長期有效；參保地可設置變更或取消備案的時限，原則上不超過6個月?？缡∨R時外出就醫(yī)人員備案有效期原則上不少于6個月，有效期內可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結算服務。
?。ㄋ模┰试S補辦異地就醫(yī)備案和無第三方責任外傷參保人員享受跨省異地就醫(yī)直接結算服務。參保人員跨省出院結算前補辦異地就醫(yī)備案的，就醫(yī)地聯(lián)網定點醫(yī)療機構應為參保人員辦理醫(yī)療費用跨省直接結算?？缡‘惖鼐歪t(yī)參保人員出院自費結算后按規(guī)定補辦備案手續(xù)的，可以按參保地規(guī)定申請醫(yī)保手工報銷。同時，符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責任外傷費用可納入跨省異地就醫(yī)直接結算范圍，就醫(yī)地經辦機構應將相關費用一并納入核查范圍。
（五）支持跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇?？缡‘惖亻L期居住人員在備案地就醫(yī)結算時，基本醫(yī)療保險基金的起付標準、支付比例、最高支付限額原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時的標準；備案有效期內確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結算服務，原則上不低于參保地跨省轉診轉院待遇水平。其中參保人員以個人承諾方式辦理跨省異地長期居住人員備案手續(xù)的，應履行承諾事項，可在補齊相關備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇?？缡‘惖亻L期居住人員符合轉外就醫(yī)規(guī)定的，執(zhí)行參保地跨省轉診轉院待遇政策。
（六）合理確定跨省臨時外出就醫(yī)人員報銷政策。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據經濟社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)保基金支撐能力和分級診療要求，合理設定跨省臨時外出就醫(yī)人員直接結算報銷政策?？缡∨R時外出就醫(yī)人員可低于參保地相同級別醫(yī)療機構報銷水平，原則上，異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點，非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫(yī)人員支付比例的降幅不超過20個百分點。強化異地就醫(yī)結算政策與分級診療制度的協(xié)同，合理確定異地就醫(yī)人員在不同級別醫(yī)療機構的報銷水平差異，引導參保人員有序就醫(yī)。
三、規(guī)范跨省異地就醫(yī)直接結算管理服務
?。ㄒ唬┮?guī)范異地就醫(yī)備案流程。參保人員跨省異地就醫(yī)前，可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務院客戶端小程序或參保地經辦機構窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。參保地經辦機構要切實做好跨省異地就醫(yī)結算政策宣傳解讀，簡化辦理流程，縮短辦理時限，支持符合條件的參保人員補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)。參保人員申請異地就醫(yī)備案時，可直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等，并在備案地開通的所有跨省聯(lián)網定點醫(yī)療機構享受住院費用跨省直接結算服務，門診就醫(yī)時按照參保地異地就醫(yī)管理要求選擇跨省聯(lián)網定點醫(yī)藥機構就診。
?。ǘ┓奖惴蠗l件的參保人員跨省轉診就醫(yī)。參保人員應按分級診療的相關規(guī)定有序就醫(yī)，確因病情需要跨省異地就醫(yī)的，可通過參保地規(guī)定的定點醫(yī)療機構向省外醫(yī)療機構轉診。定點醫(yī)療機構應以患者病情為出發(fā)點制定合理的診療方案，需要轉診時可通過不同形式安排轉診，不得將在本地住院作為開具轉診的先決條件。參保人員因同種疾病確需在就醫(yī)地繼續(xù)治療或再次轉外就醫(yī)的，參保地經辦機構應簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)，方便參保人員享受跨省異地就醫(yī)直接結算服務。
（三）規(guī)范參保人員持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡就醫(yī)。參保人員跨省異地就醫(yī)時，應在就醫(yī)地的跨省聯(lián)網定點醫(yī)藥機構主動表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證?？缡÷?lián)網定點醫(yī)藥機構應做好參保人員的參保身份驗證工作，指引未辦理備案人員及時辦理備案手續(xù)，為符合就醫(yī)地規(guī)定門（急）診、住院患者，提供合理規(guī)范的診療服務及方便快捷的跨省異地就醫(yī)直接結算服務。
（四）規(guī)范跨省直接結算流程。跨省異地就醫(yī)直接結算時，就醫(yī)地應將住院費用明細信息轉換為全國統(tǒng)一的大類費用信息，將門診費用（含普通門診和門診慢特?。┌凑站歪t(yī)地支付范圍及有關規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，經國家、省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，參保地按照當地政策規(guī)定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構，用于定點醫(yī)藥機構與參保人員直接結算。參保人員因故無法直接結算的，跨省聯(lián)網定點醫(yī)藥機構應根據醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證采集參保人員有關信息，并將醫(yī)療費用明細、診斷等就診信息及時上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺，支持全國開展跨省異地就醫(yī)手工報銷線上辦理試點。
（五）實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經辦機構應將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、績效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費用審核、總額預算等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理，并在定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障服務協(xié)議中予以明確。鼓勵地方探索DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革在異地就醫(yī)結算中的應用，引導定點醫(yī)療機構合理診療。
?。娀惖鼐歪t(yī)業(yè)務協(xié)同管理。各級醫(yī)保部門應逐步健全工作機制，形成分工明確、職責明晰、流程統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理體系，在問題協(xié)同、線上報銷、費用協(xié)查、信息共享等方面全面提升各級醫(yī)保經辦機構業(yè)務協(xié)同管理能力。國家級經辦機構負責統(tǒng)一組織、指導監(jiān)督、綜合協(xié)調省際異地就醫(yī)直接結算管理服務工作，省級經辦機構負責在省域范圍內統(tǒng)一組織、協(xié)調并實施跨省異地就醫(yī)直接結算管理服務工作，各統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構按國家和省級要求做好跨省異地就醫(yī)直接結算管理服務工作。
四、強化跨省異地就醫(yī)資金管理
（一）跨省異地就醫(yī)費用醫(yī)?；鹬Ц恫糠衷诘貐^(qū)間實行先預付后清算。每年1月底前，國家級經辦機構原則上根據上年第四季度醫(yī)保結算資金月平均值的兩倍核定年度預付金額度，并確認當年預付金調整額度。各省可通過預收省內各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)資金等方式實現資金的預付。預付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金。
（二）跨省異地就醫(yī)費用清算按照國家統(tǒng)一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算?？缡‘惖鼐歪t(yī)清算資金由參保地省級財政專戶與就醫(yī)地省級財政專戶進行劃撥。各省級經辦機構和財政部門應按照《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算經辦規(guī)程》（見附件）要求，協(xié)同做好清算資金劃撥和收款工作。國家級經辦機構負責協(xié)調和督促各省按規(guī)定及時撥付資金。
?。ㄈ┛缡‘惖鼐歪t(yī)資金相關管理事項。劃撥跨省異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據工本費不得在基金中列支。預付金在就醫(yī)地財政專戶中產生的利息歸就醫(yī)地所有?？缡‘惖鼐歪t(yī)醫(yī)療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規(guī)定進行核算。
五、提升醫(yī)保信息化標準化支撐力度
?。ㄒ唬┏掷m(xù)深化全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全業(yè)務全流程應用。扎實推進編碼動態(tài)維護和深化應用，完善醫(yī)保信息化運維管理體系，不斷提升醫(yī)保數據治理水平，為跨省異地就醫(yī)直接結算提供強有力的系統(tǒng)支撐。按規(guī)定與有關部門共享數據，深化醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保移動支付、醫(yī)保電子處方流轉、醫(yī)保服務平臺網廳、APP和小程序等推廣應用，推進更多的跨省異地就醫(yī)結算服務跨省通辦。
?。ǘ┩七M系統(tǒng)優(yōu)化完善。各省級醫(yī)保部門要按照統(tǒng)一的接口標準規(guī)范，不斷完善省級跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，并持續(xù)推進定點醫(yī)藥機構接口改造適配工作，加快推動醫(yī)保電子憑證、居民身份證作為就醫(yī)介質，優(yōu)化系統(tǒng)性能，減少響應時間，切實改善參保人員跨省異地就醫(yī)直接結算體驗。各地醫(yī)保系統(tǒng)停機切換時，應做好事前報備、事中驗證、事后監(jiān)測，確保數據遷移及時、完整、精準，解決個人編號等信息變更對在途業(yè)務的影響，確保業(yè)務平穩(wěn)銜接和系統(tǒng)穩(wěn)定運行。
?。ㄈ┘訌娤到y(tǒng)運維管理和安全保障。各省級醫(yī)保部門應打造專業(yè)可靠的運維管理團隊，構建基礎設施、網絡安全、云平臺、業(yè)務子系統(tǒng)等領域的運維管理流程，形成科學有效的運維管理制度體系。落實安全管理責任，提升系統(tǒng)安全運維能力，強化信息系統(tǒng)邊界防護，嚴禁定點醫(yī)藥機構連接醫(yī)保系統(tǒng)的信息系統(tǒng)接入互聯(lián)網，規(guī)范跨省異地就醫(yī)身份校驗，保障數據安全。統(tǒng)一規(guī)范異常交易報錯信息質控標準，做好問題分類，簡明扼要、通俗易懂地描述錯誤原因，方便異常交易的問題定位，并及時響應處理。
六、加強跨省異地就醫(yī)直接結算基金監(jiān)管
健全跨省異地就醫(yī)直接結算基金監(jiān)管機制，完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度，強化對跨省異地就醫(yī)直接結算重點地區(qū)、重點區(qū)域的指導，加強監(jiān)督考核。落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責任，就醫(yī)地醫(yī)保部門要把跨省異地就醫(yī)直接結算作為日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查等重點內容，結合本地實際和跨省異地就醫(yī)直接結算工作特點，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，同時要配合參保地做好相關核查。參保地醫(yī)保部門要定期開展跨省異地就醫(yī)醫(yī)保基金使用情況分析，精準鎖定可疑問題線索，積極開展問題核查，確保醫(yī)?；鸢踩侠硎褂??？缡‘惖鼐歪t(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)?；?、扣款等按原渠道返回參保地賬戶，行政處罰、協(xié)議違約金等由就醫(yī)地醫(yī)保部門按規(guī)定處理。
七、工作要求
?。ㄒ唬┘訌娊M織領導。各級醫(yī)保部門要將跨省異地就醫(yī)直接結算工作作為深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務，加強領導、統(tǒng)籌謀劃、協(xié)調推進，納入目標任務考核管理。財政部門要按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排經辦機構工作經費，加強與經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
?。ǘ┳龊勉暯舆^渡。各地醫(yī)保部門要及時調整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接；結合本地實際，進一步明確和細化政策管理規(guī)定，精簡辦理材料，簡化辦理流程，優(yōu)化管理服務；同步調整信息系統(tǒng)與本通知相適應，保障跨省異地就醫(yī)直接結算工作平穩(wěn)過渡。
?。ㄈ┘訌婈犖榻ㄔO。各省級醫(yī)療保障部門要加強省級跨省異地就醫(yī)經辦管理隊伍建設，應有專人專職負責異地就醫(yī)直接結算工作。各統(tǒng)籌地區(qū)應根據管理服務的需要，積極協(xié)調相關部門，加強機構、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)工作人員，保證服務質量，提高工作效率。
（四）做好宣傳引導。各地要加大政策宣傳力度，采用社會公眾喜聞樂見的形式做好政策解讀工作，充分利用現有12345或12393咨詢服務電話、醫(yī)療保障門戶網站和APP，拓展多種信息化服務渠道，及時回應群眾關切，合理引導社會預期。
附件：基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算經辦規(guī)程
國家醫(yī)療保障局
財政部
2022年6月30日
來源：無錫市醫(yī)療保障局
